AMI后缺血性卒中的流行病學(xué)

腦梗死是AMI*常見的心臟外并發(fā)癥。AMI后卒中發(fā)生率的報(bào)道較少，也缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查資料。以往研究顯示，AMI后缺血性卒中發(fā)生率約為1.1%～2.0%，約1.5%的AMI患者在住院早期發(fā)生卒中，且發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)。1項(xiàng)匯總分析和1項(xiàng)大樣本臨床研究顯示，AMI發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中發(fā)生率為1.2%，1年內(nèi)的發(fā)生率為2%～2.14%。

在無癥狀心肌梗死（尤其是伴有糖尿病）的患者中，缺血性卒中可能是急性心肌損害的*初癥狀。多數(shù)繼發(fā)性腦栓塞發(fā)生在AMI后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，其風(fēng)險(xiǎn)約在AMI發(fā)病后3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至基線水平。的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)22年的研究顯示，AMI發(fā)病后30 d內(nèi)卒中的平均發(fā)病率為22.6/1000，是正常人群的44倍之多；第31天至1年內(nèi)的卒中發(fā)病率為1.6/1000，并隨著時(shí)間的推移逐漸下降，但3年內(nèi)仍為正常人群的2-3倍，3年后降至正常人群水平。

心肌梗死后卒中會(huì)顯著增高AMI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，住院初期并發(fā)卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于其他AMI患者。單因素分析顯示，高齡、女性、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、Killip分級(jí)和既往卒中史均與AMI后卒中相關(guān)，而肌酸激酶峰值水平、Q波改變和ST段抬高與AMI后卒中無關(guān)。多變量分析顯示，AMI后卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡[優(yōu)勢(shì)比（ oddsratio，OR）1.04，95%可信區(qū)間（confiden interval，CI）1.03～1.05 ]、既往卒中史（OR 2.07，95% CI1.44～2.97]）、糖尿?。∣R1.68，95% CI1.27～2.20]），而有關(guān)心肌梗死面積、部位和嚴(yán)重程度與AMI后卒中相關(guān)性的研究結(jié)論卻不一致。

全身炎癥反應(yīng)同樣會(huì)增高AMI并發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，在AMI出院患者中，卒中發(fā)病與慢性心房顫動(dòng)、高齡、既往心肌梗死史、前壁梗死、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高4倍以上、慢性腎功能衰竭和既往卒中史有關(guān)。并發(fā)慢性心房顫動(dòng)的AMI患者的卒中發(fā)生率為對(duì)照組的5倍。

AMI后缺血性卒中的病理學(xué)機(jī)制

AMI的發(fā)病部位與卒中

AMI后腦栓塞的總體風(fēng)險(xiǎn)約為1%-6%，其中以大面積前壁心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)*高，而下壁心肌梗死患者的血栓栓塞事件發(fā)生率低于1%。國(guó)外研究顯示，76%的AMI后缺血性卒中發(fā)生于前壁心肌梗死患者。該區(qū)存在主動(dòng)脈弓一頸動(dòng)脈竇壓力感受器，當(dāng)發(fā)生前壁心肌梗死尤其是病變位于左側(cè)時(shí)，病理反射經(jīng)主動(dòng)脈弓一頸動(dòng)脈竇壓力感受器傳導(dǎo)至顱內(nèi)延髓孤束核，引起顱內(nèi)血管持續(xù)性痙攣，進(jìn)而造成腦缺氧水腫和血流減慢，在此過程中易于發(fā)生血栓形成。

心內(nèi)附壁血栓形成和脫落

栓塞反映了急性心肌損傷和心臟的不穩(wěn)定性。栓塞常繼發(fā)于心室功能障礙、心室內(nèi)血栓形成或凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。附壁血栓形成與AMI后心室重塑有關(guān)，如室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、室間隔缺損、心房顫動(dòng)、陳舊性大面積心肌梗死等。AMI后室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常使心臟不同部位起搏節(jié)律點(diǎn)自律性增強(qiáng)。心房顫動(dòng)和室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常是形成左心室附壁血栓的主要因素。

Bilge等認(rèn)為，即使AMI發(fā)病后仍然維持竇性心律，也有附壁血栓形成的可能。這種附壁血栓（即室壁瘤）多發(fā)生于心尖部，真性室壁瘤的發(fā)生率占心肌梗死的22% 。附壁血栓脫落和室壁瘤破裂即可導(dǎo)致栓塞。Kelly等的研究表明，心內(nèi)血栓形成和脫落是AMI后缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早年Vaitkus和Barnathan進(jìn)行的匯總分析也支持此觀點(diǎn)。

約3%的AMI患者在發(fā)病4周內(nèi)發(fā)生腦栓塞，為心源性腦栓塞的常見原因之一，占有心源性栓塞的15%。既往研究表明，無心肌梗死史的患者左心室附壁血栓發(fā)生率為1.5%，而有心肌梗死史者高達(dá)28%-34%。附壁血栓形成和脫落在多年以前已被認(rèn)識(shí)和論，但這僅僅是多個(gè)易患因素中的一個(gè)。

動(dòng)脈粥樣硬化與低灌注

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病的共同危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化使血管內(nèi)膜表面變得粗糙，斑塊性質(zhì)松散和潰瘍形成是心、腦相繼或同時(shí)出現(xiàn)梗死的重要機(jī)制。一些患者在AMI后發(fā)生卒中并非源自心源性栓塞，而是動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞致。除作為栓子來源之外，嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化還會(huì)造成血管重度狹窄或閉塞，導(dǎo)致低灌注進(jìn)而引起缺血。這種低灌注能加重栓塞造成的損害效應(yīng)，灌注相對(duì)正常的患者在栓塞后可能無癥狀，而低血流狀態(tài)的患者則因灌注不能迅速恢復(fù)而出現(xiàn)癥狀。

AMI可導(dǎo)致心源性休克和心功能不全，進(jìn)而在原有腦血管狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生腦缺血和灌注不足，若血管壁存在易損斑塊，則在AMI后由于血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致動(dòng)脈源性腦栓塞。一項(xiàng)匯總分析顯示，左心功能不全、射血分?jǐn)?shù)降低以及心力衰竭等事件可造成腦血流灌注不足，是心肌梗死后卒中的危險(xiǎn)因素。

AMI（尤其是下壁和右心室心肌梗死）可因疼痛、大量出汗、惡心嘔吐等導(dǎo)致體液大量丟失和血容量不足，進(jìn)而減少心輸出量。在**過程中有些**對(duì)血壓影響較大，如****、β受體阻滯藥 等均可導(dǎo)致血壓下降。血管再通術(shù)也可誘發(fā)一過性心功能下降，以迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)占，造成血管擴(kuò)張、血壓降低和血流緩慢。上述因素均會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足，同時(shí)合并上述多種危險(xiǎn)因素的AMI患者并發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

AMI的**與卒中

在AMI急性期，血壓的監(jiān)測(cè)和合理控制為重要，應(yīng)注意防止血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足。對(duì)于合并低血壓（＜110/70 mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa）的AMI患者，為防止并發(fā)缺血性卒中，可應(yīng)用小劑量升壓藥改善腦血液循環(huán)和提高腦灌注壓。將收縮壓維持在140～150 mm Hg并不會(huì)引起神經(jīng)功能損害，而且對(duì)心臟功能影響*小。

溶栓**和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）對(duì)于挽救瀕死心肌和縮小梗死面積有益，并可增加外周供血，降低心律失常發(fā)生率和防止室壁瘤形成。符合條件的患者應(yīng)積恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，以及時(shí)糾正低灌注、心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生以及心臟各種功能的恢復(fù)，進(jìn)而保腦血流供應(yīng)。但是，對(duì)于存在心房顫動(dòng)等

附壁血栓形成高危因素的患者是否應(yīng)接受溶栓和有創(chuàng)性**仍有爭(zhēng)議，因?yàn)楦奖谘ㄔ谌芩ɑ蛴袆?chuàng)性**后有可能脫落導(dǎo)致腦栓塞。

AMI患者心內(nèi)附壁血栓形成的發(fā)生率為45.0%，抗凝**可顯著減少心室內(nèi)血栓形成，并可預(yù)防梗死進(jìn)一步發(fā)展、再梗死和缺血性卒中。對(duì)于AMI患者而言，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間可使3年內(nèi)卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低40%，但出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。2008年ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)處理指南建議，對(duì)于AMI后伴有左心室功能障礙、廣泛心室壁運(yùn)動(dòng)障礙或有據(jù)顯示左心室附壁血栓形成的患者，均至少給予抗凝**3個(gè)月。對(duì)于有抗凝**禁忌的AMI患者，給予抗血小板**也明確有效，可顯著降低住院期間的卒中發(fā)生率。

AMI后缺血性卒中的影像學(xué)

AMI后卒中的表現(xiàn)與普通卒中并無明顯差異。如果AMI與腦梗死同時(shí)或相繼發(fā)生，由于前者存在自主神經(jīng)功能紊亂，也可出現(xiàn)頭暈、一過性暈厥、惡心、嘔吐、呃逆、肩手綜合征等表現(xiàn)，有時(shí)不易與腦干卒中相鑒別。

影像學(xué)檢查可明確AMI后腦梗死的診斷。對(duì)于栓塞機(jī)制致腦梗死，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)血栓或附壁血栓，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)附壁血栓的檢出率優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖，尤其是對(duì)左心房結(jié)構(gòu)的顯示，可預(yù)測(cè)其并發(fā)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。栓塞灶常為多發(fā)性，依栓子大小、血管狀態(tài)和血流速度的不同，梗死灶大小不一（圖1A）；由于栓子易于碎裂而使血管再通以及因心肌梗死后常常進(jìn)行抗栓**，因此出血性梗死較為多見（圖1B）。AMI后過度降壓、脫水或合并心源性休克可導(dǎo)致腦低灌注，從而在原有腦動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上造成分水嶺梗死，可表現(xiàn)為前、后分水嶺和皮質(zhì)下分水嶺梗死（圖1C）。

如病情允許，可行經(jīng)顱多普勒（ transcranial Doppler，TCD）、磁共振血管造影、CT血管造影評(píng)價(jià)血管狹窄程度和部位，也可檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)以及追蹤血流中的微栓子信號(hào)。AMI后血液黏滯度增高和炎性介質(zhì)分泌增多，可導(dǎo)致原有腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上的原位血栓形成，可累及前、后循環(huán)，但以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多見，且多呈進(jìn)展性，預(yù)后通常較差。

圖1 AMI后卒中的影像學(xué)表現(xiàn)

A：心源性卒中的多發(fā)性梗死病灶；B：心源性卒中抗凝**后的出血性轉(zhuǎn)化：C：分水嶺梗死

AMI后缺血性卒中的防治

AMI與卒中有著共同的危險(xiǎn)因素和病理生理學(xué)基礎(chǔ)，因此在**AMI的同時(shí)應(yīng)重視卒中的預(yù)防。控制AMI并發(fā)缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，包括合理控制血壓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)控血脂、血糖等；積**心臟**，包括抗栓、控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)心律、改善心功能。一旦發(fā)生腦梗死，應(yīng)注意兼顧腦部并發(fā)癥和原發(fā)病的**，在**腦梗死時(shí)應(yīng)注意對(duì)AMI**的影響。此外，控制發(fā)熱、感染等其他并發(fā)癥也很重要。

結(jié)語

AMI后一旦并發(fā)缺血性卒中，患者預(yù)后通常更差，其病死率高于單純AMI患者的2倍，6個(gè)月內(nèi)的病死率高達(dá)27% 。因此，應(yīng)重視AMI患者的卒中預(yù)防。不過，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究較少，更缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)。