一、 胃癌診斷與分期

胃癌的影像學檢查對于腹腔轉移灶的敏感性具有的限性，導致部分存在腹腔轉移的胃癌患者無法確診。腹腔鏡探查術的出現，彌補了影像學檢查的劣勢。來自MD Anderson和MSKCC的研究結果顯示，約有23%~31%的進展期胃癌患者腹腔鏡探查，確診存在腹腔轉移。

自2012年起，NCCN指南推薦對可根治性切除的患者進行診斷性腹腔鏡分期、腹腔游離癌細胞檢測。有研究報道腹腔鏡分期對遠處轉移灶的判斷總體敏感性為89%，特異性為，診斷準確率為95.5%；對**結轉移的敏感性為54.5%，特異性為，準確率為64.3%。腹腔鏡分期的應用，可以更加準確地進行分期，為患者制定合理的**方案，減少了盲目開腹的可能。在腹腔鏡探查中，肉眼無轉移結節、腹腔游離癌細胞檢查陽性率約為32%。因此，腹腔鏡探查聯合腹腔游離癌細胞檢測可以有效地提高**前分期的準確性。但是，目前還沒有標準的腹腔游離癌細胞檢測方法，細胞學檢查是目前*常用的方法。但是，細胞學檢查的敏感性較低，而且判定結果的準確性會受到很多因素影響，而準確性較高的RT-PCR檢測需要時間長，無法在術中等待結果。因此，需要研究一種既準確又快速的檢測腹腔游離細胞的方法。日本近期有相關的研究，希望光動力方法，提高發現腹腔轉移結節的敏感性，但是其仍舊受限于細胞學檢查的限性。以，一種準確、快速的檢測方法的確立，才能使腹腔游離細胞學檢查結果廣泛應用到臨床**中，使患者受益。

二、 胃癌的手術**

（一） 內鏡**

胃癌的**結轉移與腫瘤大小、浸潤深度、分化程度相關。因此，早期胃癌**結轉移率較低，黏膜內早期胃癌**結轉移率僅有0~5%，這為早期胃癌的內鏡**提供了契機。內鏡**早期胃癌主要包括內鏡下黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡下黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。在嚴格選擇適應的情況下，早期胃癌開腹手術和內鏡手術的5年存活率差異無統計學意義，均在90%以上。日本胃癌協會制定了EMR的手術適應：①分化良好；②≤20mm腫塊型腫瘤；③≤10mm凹陷型腫瘤；④不伴有潰瘍；⑤黏膜內癌。滿足以上條件的患者，EMR根治率超過95%，同時患者恢復快、并發癥少，花費低。2012年，日本多研究結果顯示：早期胃癌行ESD手術是有效的**手段：完整切除率為93.6%，完整切除與腫瘤位置和大小有關，腫瘤位于胃底或腫瘤直徑大于2cm較難切除。應該引起我們的注意。

（二） 腹腔鏡手術

腹腔鏡胃癌手術不僅在診斷中可作為常規檢查手段的一種有效補充，在**中也逐漸為大家認可。早期胃癌的腹腔鏡療效與開腹相近，且創傷小，恢復快，并發癥少。2012年的一項Meta分析研究顯示：早期胃癌行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術遠期效果與開腹手術相當，同時手術并發癥少、住院時間以及費用都少于開腹組。因此，腹腔鏡手術在**胃癌方面被認為是早期胃癌的優選。

對進展期胃癌腹腔鏡D2手術，一些學者在腹腔鏡能否行D2根治術方面也進行了大量研究，并得到初步肯定。2012年，日本單回顧性研究結果顯示：167例T1~2期胃癌患者行腹腔鏡與開腹D2手術相比，5年無復發生存率分別為89.6%和75.8%，5年總生存率分別為94.4%和78.5%，均無統計學差異。因此Hamabe認為腹腔鏡D2根治術與開腹手術腫瘤**效果相當。同樣，韓國KLASS研究組在2012年的大樣本回顧性研究中發現：進展期胃癌行腹腔鏡手術，行D2根治手術比例超過2/3，其5年生存率，按TNM分期分別為90.5%（Ⅰb期，n=86）、86.4% （Ⅱa期，n=53）、78.3% （Ⅱb期，n=44）、52.8% （Ⅲa期，n=24）、52.9% （Ⅲb期，n=24）和37.5% （Ⅲc期，n=8），與以往報道的開腹手術效果類似。進一步實了腹腔鏡**進展期胃癌的效果。加拿大的多研究近期也有類似結論：腹腔鏡與開腹**進展期胃癌，術后行放化療，3年無病生存率和總生存率均無統計學差異。

雖然目前國內外文獻多數為回顧性分析，缺乏大樣本、高質量臨床研究實腹腔鏡在進展期胃癌**中的效果，但從應用前景來看，隨著腹腔鏡器械的改進和手術醫生經驗的積累、操作技術的熟練，腹腔鏡胃癌根治術能夠得到很好的開展，適應也會不斷擴展。

（三） 開放手術**

根據胃癌的位置、范圍可以采用不同的胃切除術。*新的日本胃癌**規約中指出：胃上部的T1 期腫瘤且可保留1/2 以上的胃，可以行近端胃大部切除，其余行全胃切除術。而對于胃中下部癌，研究發現遠端胃大部切除術后并發癥發生率明顯低于全胃切除術，但不影響生存效果。因而只要能確保近端切緣陰性，應將遠端胃大部切除術作為胃下部癌的優選術式。

合理有效的**結清掃是進展期胃癌外科**的重要組成部分，但**結清掃范圍始終處在不斷的爭論和探索中。隨著近期一些研究結果的發布，東西方對于**結清掃范圍的觀點趨于一致：D2**結清掃是進展期胃癌的合理**方式，胃癌NCCN指南也將D2 **結清掃作為進展期胃癌的推薦術式。

對于超過D2的**結清掃的效果，也有學者進行了相關研究。日本JCOG 9501研究對D2根治性手術與擴大根治性手術（D2+腹主動脈旁**結清掃）在進展期胃癌進行了多前瞻性隨機研究，結果顯示兩組病人的5年生存期無差異，因此建議不應把超越D2的**結清掃手術作為常規術式。

對于聯合臟器切除的問題，在全胃切除時強調清掃No.10**結的重要性，建議有經驗的或醫師采取保留脾臟和胰體尾的No.10**結清掃，保留脾臟可以大大減少手術并發癥。只有病變伴有脾臟浸潤或者位于胃大彎的腫瘤存在4sb**結轉移，才考慮全胃切除術聯合脾切除術。

另外，對于是否應該切除小網膜囊的問題，日本的回顧性隨機對照研究在2011年得出中期分析結果：T2~3期進展期胃癌患者行網膜囊切除組與未切除組3年生存率分別為85.6%和79.6%，無統計學差異。對于侵犯漿膜層的病例而言，切除網膜囊組與未切除組3年生存率分別為69.8%和50.2%，術后腹膜復發率為8.7%和13.2%。盡管兩組間沒有統計學差異，但是從結果來看，我們仍然可以看出切除網膜囊對進展期胃癌，尤其是有漿膜侵犯的腫瘤的**效果不容忽視。

三、 圍手術期**

（一） 圍手術期化療

圍手術期化療方面*具代表性的臨床研究是MAGIC研究（Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy trial）和法國FFCD研究。同時，日本就胃癌的新輔助**也進行了廣泛的探索。在2011年ASCO年會上公布了一項探索了對于部進展期胃癌患者采用DCS方案（多西他賽+順鉑+S-1）新輔助化療的日本多Ⅱ期臨床研究結果。目前**控制率為，總緩解率為75%，經新輔助**后，68.4%的患者病理分期降級，R0切除率達到92.3%。術后絕大多數患者采用S-1單藥或含S-1的方案輔助化療，3年PFS和OS率達到87.1%和91.1%。DCS方案新輔助**顯示出非常高的緩解率、分期降級率和R0切除率，帶來了振奮人心的結果。

2012年，另一項JCOG1002 Ⅱ期臨床研究也正在進行當中，其主要目的是觀察術前DCS化療對存在廣泛**結轉移的胃癌患者的效果和性，結果值得期待。2011年底，加拿大一項關于DCF（多西他賽+順鉑+5-Fu）圍手術期化療的多Ⅱ期臨床研究結果顯示：DCF圍手術期化療提高手術根治率，術后3年生存率為60%。雖然生存情況仍低于日本的研究結果，但是也實了DCF方案圍手術期化療的有效性。

（二） 術后輔助化療

化療作為術后輔助**的主要方法，也得到了廣泛的研究。日本ACTS-GC研究和韓國CLASSIC研究是亞洲近期*具有代表性的臨床研究。大樣本、多的臨床研究，實了術后輔助化療的。CLASSIC研究*新結果在2011年臨床腫瘤學會（ASCO）年會和2012年Lant雜志上發布，研究實對于Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2根治術后的患者，XELOX方案術后輔助**可以顯著延長患者無病生存期，術后化療組和單純手術組3年的無病生存率分別為74%和59%（HR=0.56，P<0.0001），但在總生存方面并未顯示出顯著提高。比較這兩項研究我們可以看出，CLASSIC研究的結果更多的是實了術后XELOX輔助**能夠延緩患者的復發，而ACTS-GC研究顯示S-1單藥輔助**可為胃癌患者帶來總生存方面的獲益。

（三） 圍手術期放化療

術后放化療一直是西方，尤其是推崇的**模式。這方面的研究在2012年也有新的進展，INT-0116研究2012年更新結果顯示：對于T3及以上和（或）**結轉移胃癌患者，術后進行放化療與觀察組相比，可以提高生存率。OS危險比為1.32 （95% CI，1.10~1.60；P=0.0046）；DFS危險比為1.51 （95% CI，1.25~1.83；P<0.001）。韓國的ARTIST研究結果也顯示，術后放化療組（卡培他濱+順鉑+放療）和術后化療組相比，并沒有延長無病生存期；但是對存在**結轉移的病例進行亞組分析發現，術后放化療組提高了無病生存期（P=0.036）。隨后，進一步的ARTIST-Ⅱ研究正在積準備中。在2012年ASCO年會上Leong公布了一項多的臨床研究-TOPGEAR。此研究是對比術前放化療和化療的效果，計劃入組700余例患者，目前已經開始入組，結果值得期待。

四、結語

以手術為主的綜合**是胃癌**的發展方向。應在規范手術方式的基礎上繼續探索新化療方案、新放療技術以及新輔助**的合理方法。同時，這些傳統手段的合理應用、術前術后的營養支持、生物**的不斷開發，將改善患者的術后生存質量，并有助于提高患者的存活率。我們相信隨著研究的進一步發展，胃癌的***終會實現規范化、個體化、綜合性的**模式。