分享：四川三級綜合醫院評審現場方案

（1）
一、集合07：30進病區（環境）
1.各處表示、消防標示；
2.患者權益圖文介紹；
3.病房過道扶手；
4.消防滅火裝置；
5.防跌倒標示；
6.廁味道、清潔情況、防滑墊、應急呼叫裝置；
7.垃圾箱擺放，有天蓋；
8.工作人員佩戴胸牌，戒煙勸導員牌；
9.房間隔簾；
10.禁煙標示、宣傳物；
11.門禁使用，是否損壞；
12.觀察手衛生依從性；

二、08:00參加醫護共同晨交班
1.各種交接班制度執行情況；
2.人員有無遲到‘
3.交接班內容是否符合要求；
4.參看近2月值班表；核對執照；
5.護士長查看危急值登記表，當日有無危急值報告，記下床號、接電話人員、當時值班人員，接受訪談；
6.查看交接班記錄本；
7.住院總準備至少10份病歷(＞30天住院、二進宮、重返病人、近期從ICU轉回病人、急診病人）；
8.準備科室質量與管理小組記錄本、疑難/死亡討論記錄本，等各種資料。

三、08:30—09:00查房
查房正規否？對交接重病人無查房？有無床旁交接？觀察手衛生依從性、隱私保護制度（醫療組長2名）；手衛生內容（住院醫生4名、護士2名）；
觀察各種垃圾丟棄的方法；
訪談病人：對患者權益知曉度：有無、戒煙教育，是否對服務滿意等；
觀察收治病人數，了解全科醫護人員人數、構成（主任、護士長訪談）；
訪談醫師3人、護士3人：十三條核心制度、病歷書寫、會診、首診負責、疑難病例討論情況如何；訪談醫師3人；十大目標、核查病人身份方式、溝通情況；
危急值有哪些，報告流程；考護士3人，住院醫師3人BLS；有無項培訓，“三基”內容有哪些？什么時間培訓的；誰培訓的？

四．09:00—09:40查看病房搶救設備、物品柜、藥柜
1.查看搶救車擺放位置（各樓層）、各項藥品的擺放位置：清單數目與記錄；請護士展示除顫儀、ECG、等使用情況，了解誰維護、查看維護記錄，交接班記錄；
2.藥柜中**擺放情況：標示、藥濃電解質；聽看們精麻藥品，雙門、雙人、雙鎖。各抽屜打開看有無“過期藥品(包括病人床頭柜）、詢問護士長辦公室護士如何管理過期**流程；基數藥品管理流程；口頭醫囑；詢問護士長、住院總、主任：病房應急培訓等情況，如有重大搶救，人力資源如何調用，搶救設備等？

五．主任、護士長訪談
1.科室管理小組成員、職責、開會次數；
2.任意列出兩種使用過的管理方法學；
3.科室質量、目標是什么？如何監控
4.提供兩個PDCA案例；
5.十大目標、平安九條；
6.病歷書寫如何進行PDCA；
7.重大**事件“根因分析”如何落實到個人；
8.各方面有無培訓，計劃如何？
9.有無鼓勵患者主動參與質量措施；
10.***如何管控，書寫如何管理；
11.醫院管理；
12.本科室有無精麻藥品，如何管理；
13.臨床路徑管理、單病種、分析結果如何？
14.對醫師的醫療技術高風險分級授權，科室評價指標有哪些？是否有考試再授權？
15.科室有哪些二、三類技術？如何授權、評估科室的新技術。GCP等有無管控監督措施？有無方法醫療技術損害的措施和方案，是否倫理？
16.各級授權、三基三嚴培訓科室如何管理，如何防止越權行事等；考PCR；
17.病房各級指標如何；
18.三超用藥管控；
19.院感暴發、流行管理；
20.指南規范、培訓考核、運行；

六、
1.十三條核心制度、十大目標；
2.平安九條、CPR、火災后電話及流程；
3.****反應和**時的區別；
4.科室質量指標？科室管控？
5.什么情況（5種）情況下洗手，七步法；
6.三級查房的意義；
7.特殊情況下醫囑、意識不清情況下如何核定病人身份；
8.科室有無“三基”培訓計劃，如何做。什么時候進行培訓？
9.圍手術期應加強開展的工作？（醫患溝通表、知情同意書、術前小結）
  10.對科室成員分級授權？職責是？
  11.Timeout校對的信息，如何做？
  12.科室有哪些臨床路徑和單病種，完成情況如何？誰來管理？
  13.什么是院感暴發流行？如何應急對待？
  14.病人入院評估是什么？
  15.臨床危重病人處理流程，有哪些屬于必須報告的危急值？
  16.***分級使用是否授權？預防性使用***的是什么？
  17.是否知道基礎**優先使用制度？
  18.有無三超用藥，為什么？應查什么流程？
  19.工作中哪種情況下要啟動病人知情同意簽字？
  20.新技術申報流程及管理流程？

（2）
一、有無醫療質量關鍵環節（危重患者管理、圍手術期管理、輸血與**管理、有創操作等）管理操作與措施。
二、有無（急診室、手術室、血液室、內鏡室、導管室、ICU）的管理操作與措施。
三、有無針對主要風險制度相應的制度、流程
四、風險防范預警通告信息，預警核實

（3）
一、急診急救（科室急救培訓）、急救設備
1.有急診收治流程、通道。
2.急會診時限＜10分鐘，有先搶救后付費好辦理手續的規定；對“三無”人員、病人無陪伴無意識病人處置的流程；有對可疑呼吸道感染病收治流程；
3.院內急救流程（Tel：85422120），現場急救方法、搶救時醫囑管理等；
4.有大、病種緊急會診和優先入院搶救規定、流程。急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等；
5.人保養急救設備、完好率。知曉應急調用搶救設備方法、流程；
6.急診病人情況，急診與病房信息資料傳遞方法，病人交接等。

評審方式：
1.現場查勘除顫儀：電筒、簡潔猴精、呼吸機、心電監護儀等完好的狀況，是否人保管、保養登記。
2.BLS考核：3醫師、3護士、1保潔、1中央運輸；
3.訪談主任、護士長，6大**收治通道及救治流程。**有無登記？總結分析、反饋和改進？
4.資料檢查：
  1）急救設備保養登記；
  2）BLS培訓記錄；
  3）急診病歷1份、計算各部分時間；
  4）管理小組會議記錄本、**記錄本；

二、臨床路徑及單病種質量管理與持續改進。
1.科室有臨床路徑和單病種實施小組管理員、有人員明確科室臨床路徑病種和單病種具體內容。
2.臨床路徑多學科共同制定，有修訂，有知情同意制度，有項培訓和考核、有科室對實施效果評價分析（住院日、診療效果、30日內再入院率、再手術率、并發癥等依從性分析監控指標）費用成分分析。
3.對單病種有監測規定和程序。
4.對醫務人員和患者滿意度調查，總結分析影響路徑因素、改進；

評審方法：
1.科主任、護士長訪談：
  1）你科有哪些**納入路徑管理？單病種？
  2）路徑病例依從性？管理小組成員？路徑管理員及職責？
  3）路徑完成多少例？總共多少病人符合納入標準？
  4）發現什么問題？各指標情況如何？如何改進？
2.醫療小組長和住院醫師各1名訪談；
  1）科室路徑病種及內容；
  2）執行過程中有什么問題？是否促進了質量管理？如果有，科室有無門分析和解決的措施？
3.資料查閱：
  1）開展、分析、管理記錄；
  2）抽查兩份路徑病人，對照路徑執行情況（急搶救病人知情同意）；

三、醫療質量管理、制度執行、考核（科室質量管理小組）
1.十三條核心制度、內涵，在首診醫師負責制度、疑難/術前討論制度、死亡討論制度、交接班制度、分級醫療、會診等；
2.科室管理小組明確醫院對各質量指標要求，討論分析科室和醫療小組完成情況，對異動指標PDCA；
3.對全員進行培訓、考核、記錄、包括病歷書寫、會診、分級醫療等；
4.**、輸血管理。分析、反饋、整改、效果、院總；

評審方法：
1.訪談科主任、護士長
  1）科室質量與管理小組多久開會一次、主要內容，*近一次開會內容？每個人是否知曉崗位職責。
  2）科室管理具體監控如何進行？懲措施？
  3）提供2個PDCA;
2.醫師3人、護士3人訪談；
  1）十三條核心制度；
  2）是否知道科室及各組醫療目標達成情況；
  3）有無科室項培訓，尤其是病例書寫培訓？
  4）科室對病例質量管理措施有哪些？
  5）平急診時限及人員資質要求、流程？
3.資料查閱：
  1）疑難、術前、死亡、交接班本，按規定記錄否？質量如何？
  2）抽查5份病歷；
  3）科室管理小組開會記錄，有無對質量指標進行分析？有無整改措施并實施？

五、指南、規定制定、培訓考核和執行。
1.有**“指南”及“規范”（衛生部下發）、并嚴格執行。
2.有全院針對“指南”及“規范”培訓考核；有分析和修訂；

評審方法：
1.主任訪談：
  1）有多少“指南”及“規范”？
  2）是否經過培訓考核？
  3）如何檢測其執行情況？
  4）有無分析和進行修訂？再培訓？
2.醫生2人訪談知曉情況；
3.資料查閱：
1）“指南”及“規范”
2）培訓記錄
3）科室管理小組分析記錄

六、“三基三嚴”訓練
1.“嚴格要求、嚴密、嚴謹態度”、“基礎理論、基礎知識、基本技能”
2.根據不同類型、不同層次人員設定不同“三基”培訓計劃和內容。
3.有實施培訓和考核制度：覆蓋率、考核合格率；

評審方法：
1.科主任、護士長訪談；
  1）何謂“三基三嚴”？
  2）有無培訓制度？計劃？實施情況？
  3）CPR操作流程。手衛生操作時間（15”）
2.醫生2人、護士2人訪談；
  1）科室對各級人員有無“三基”培訓規劃？知不知道具體流程和要求？有無考核？
2）“三基三嚴”內容；
3）什么時候洗手？七部洗手法；
4）BLS步驟；
5）門診能否開具特殊使用級別的***？特殊級別***使用管理辦法？
6）輸血指針？輸血過程中應注意哪些事項？（指針，含血量與審核人關系，標本采集、取血及輸血校對哪些信息？**輸血反應和記錄實際過程。）
3.資料查閱：
  1）科室“三基三嚴”培訓內容，分層培訓，時間表；
  2)培訓記錄、考核記錄；
七、醫療風險防范（十大目標執行情況）
1.“十大”目標內容、上墻；
2.對救助患者（住院病人：住院號）（急診病人身份）（門診病人：就診卡號）**、身份識別管理。
3.嚴格查對制度：在標本采集、給藥、輸血、放射科照片、有創操作前，患者身份由腕帶、姓名、年齡共同校對。
4.對模糊質疑醫囑，緊急情況下口頭醫囑的效驗登記流程；
5.術前核查、術前準備手術部位標示；
6.手衛生；
7. 特殊藥品（精麻毒、放射性）藥品管理制度：區存放、標示、雙人、雙鎖；病房藥柜管理（藥濃度、電解質、化療**等）標示、擺放。相關人員知曉。
8.藥品監測制度；上報嚴重群發**事件、登記；
9．臨床藥師向醫師、患者提供合理的用藥知識；
10.危急值管理制度、執行；
11.防跌倒、墜床、壓瘡發生；病房有走廊扶手、廁有防滑墊、標示、床檔、高危病人床頭標示；
12.妥善處理醫療（**事件、主動上報：無責）途徑知曉、流程知曉；
13.重大**事件根因分析；
14.患者主動參與醫療：健康教育、鼓勵患者主動參與。（身份識別、手術部位確認、**使用、過敏等）
評審方法：
1.       科主任、護士長訪談：
1）對糾紛處理流程？分析總結？根因分析？PDCA？落實個人？
2）對各項目有無培訓，實施情況，頻率？反饋？
3）有無鼓勵患者主動參與醫療具體措施？
4）手衛生依從性？培訓？
5）科室藥柜中有哪些高危藥品？
2.醫生3人、護士3人訪談：
  1）十大核心目標；
  2）身份識別？查對方法？
  3）Timoout？查對方法
  4）術前準備內容有哪些？
  5）危急值管理流程。
  6）**事件上報流程；
  7）在病人無意識、嬰幼兒時的身份核查方法；
  8）術前核查及術前準備有哪些內容？
  9）防跌倒，墜床、壓瘡是否有評估制度，處理流程？
  10）在科室有什么特殊藥品，高危藥品管理內容？
  11）口頭醫囑什么時候進行？在搶救病人時成員如何？
3.病人訪談：有無人告知健康教育內容，主動參與？
4。資料查閱：
  1）科室**事件報告登記本；
  2）科室糾紛登記、分析整改記錄；
  3）病人培訓記錄、員工培訓記錄
  4）從“危急值”登記本反查病歷記錄1項；
  5）外科5份病歷看術前準備，知情同意簽字情況、手術核查表登記情況、手術風險、麻醉風險評估表完成情況、輸血等知情告知簽字情況。
  6）提供完整的PDCA兩份
5.現場查看：
1）查房時手衛生執行情況；
2）處置身份核實情況；
3）藥柜管理；
八、醫療技術準入與管理及倫理審查（GCP、新技術、手術分級、***分級管理）
1.醫護人員依法行醫（有執照）
2.***，三類醫療技術及新技術、項目審校：進展報告、有無防范醫療技術損害的措施及預案；
3.倫理審查；
4.技術準入制度執行；
5.一、二、三級技術管理、分級分類管理；是二、三類技術和高風險技術。
6.新技術、GCP病人知情告知、風險防控方案；
7.手術、麻醉、介入、腔鏡人員的授權？定期評價，再授權
評審方法：
1.科主任訪談：
  1）本科室有哪些涉及到技術管理？如何評定人員授權？
  2）本科室有多少GCP項目？執行有無監管？
  3）本科室有哪些新技術？是否各項審核？
2.醫師護士對分級的了解，有無越級行為？如何管理？
3.資料查詢
  1）查看科室技術檔案，新技術有申報審批、進展報告、有無防范醫療技術損害的措施及預案？
  2）新技術、GCP、***是否倫理審查等批件？
九、醫療資質授權（技術授權、手術、***、抗腫瘤**、**、血制品、營養分級授權）
1.有無醫療人員分級授權檔案，實時更新，標準審核；
2.有培訓，改進職責明確，知曉率

評審方法
1.       訪談科主任、醫療組長2名，主治醫師2名，住院醫師2名。
1）科室內授權項目有哪些？各人知曉情況？
2）如何管理？有無越權行為？如何規避？
2.       資料查閱
科室授權檔案；
查病歷有無越權手術、操作？（***、手術、介入、內鏡、抗腫瘤）
十、患者合法權益
1、有保障患者合法權益相關制度：知情權、受教育權、隱私權；
2、患者知情同意內容：對病人、近親屬、授權委托人告知病情、會診方案、措施、風險、不同方案選擇、對手術、麻醉、高危診療操作（介入、內鏡）特殊診療（化療）、輸血、貴重（自費）、耗材（內置物）等應書面告知。同意并簽字。
3、對患者評估和要求：在急診、ICU、術前麻醉、手術風險、出入院、科等均需對患者評估、護理對墜床跌倒、深度血栓形成、精神異常（**傾向）等評估，由具有資質的醫生護士完成。
評審方法：
1、科主任、護士長訪談：
1）有無保患者合法權益的制度？內容？
2）科室如何管理制度執行？
2、醫療組長2人、住院醫師3人訪談：
3）在工作中哪些情況涉及病人知情同意？如何做？
4）有無科室對全院知情同意方面培訓？什么時間？
3、資料查詢：
1）查閱5份病歷（對外科手術病人），知情同意是否完整。
2）       是否對患者進行評估？
3）       查看培訓記錄。
4、護士3人訪談：
1）有無病人進行評估？內容？
2）病房中有多少高危跌倒和壓瘡病人，評估后如何進行防范？
十一、合理用藥管理
評審方法：
1、抽問3名醫生合理用藥知識（***、分級管理、預防性用藥、I類切口使用***原則，使用時間，藥敏**培養律等）
2、現場查看：特殊藥品、搶救藥品、高危藥品、精麻藥品的管理、使用流程是否符合規定。
3、有無三超（超說明書、范圍）：診治不符、**超量；用法不合理、病程過長？科室有無監管？記錄？
4、抽查5份病歷，**，腸外營養和腫瘤**使用是否符合規定，病歷中有無補充說明。
5、醫務藥劑科負性反饋是否有整改，措施，效果分析？
十二、臨床危急值管理
評審方法：
主任護士長訪談、醫師4人、護士4人訪談
1）現在醫院危急值管理項目有哪些？說出幾個危急值管理標準？
2）科室危急值處理流程是？如何監管？
3）查閱本院病人危急值，是否進行處理？交接班記錄、病程記錄等
十三、依法執業管理
評審方法：
1）查看科室醫護人員執業檔案
2）查看近2月值班表，對照名單參考執業
3）查看醫囑，有無無執照醫師開具醫囑（單獨）
十四、病歷書寫管理
評審方法：
抽查5份病歷（1-2份輸血病歷，2份手術病歷，>30天住院病歷、死亡病歷1-2份）
1、       各種記錄完善？時限要求？
2、       三級醫師查房；
3、       事情同意；
4、手術風險評估、麻醉風險評估、術前小結、病人告知、輸血知情同意、手術審核、術前同意書、核查表。輸血/***/**使用合理性？審批否？>30天討論？出院評估？有無臨床藥師用藥建議；病程記錄及時打印簽字？檢查打印完善？
5、科室有無門小組自查病歷，并及時整改？科室定期對病歷進行題研究？
1、       新進人員崗前教育有無病歷書寫規范內容？
2、       病歷歸檔比率
十五、應急預案和訓練
評審方法：
1、火災報警及處理預案、訓練、記錄（文字、照片）。讓一個員工帶進消防通道，了解通暢情況；描述緊急處置預案，示范滅火器使用方法；有無培訓、訓練？
2、訪談醫護人員2人：什么是院感暴發流行？對多重耐藥菌病人如何進行隔離？報告流程？科室有無訓練？時間？查看記錄。
3、病房醫療糾紛病人肇事處理方案，培訓訓練；
4、細胞毒 **外溢地面處置流程。

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